تعليمركن خاص بالأستاذ(ة)وثائق إدارية
المستجد في نظام التأمين الصحي التكميلي الخاص بأسرة التربية والتكوين
طورت مؤسسة محمد السادس للنهوض بالأعمال الاجتماعية للتربية و التكوين نظام AMC والذي سبق وأن عملت به منذ يوليوز 2004 تعزيزا للنظام الأساسي للتغطية الصحية: التأمين الإجباري عن المرض و الأنظمة التعاضدية ليصبح AMC + ،ابتداء من يوليوز 2016، و ذلك بهدف توفير العلاج لأسرة التعليم في أحسن الظروف و بأقل التكاليف.
وتجدر الإشارة إلى أن هذا التغيير من التغطية الصحية التكميلية AMC إلى AMC+ لا يوجب على منخرطي المؤسسة القيام بأي إجراء إداري أو تقديم طلب معين.
ولتقريب الأسرة التعليمية والمنخرطات والمنخرطين من هذا النظام نظمت المؤسسة لقاءات تواصلية مع هيئة الإدارة التربوية بمجموعة من المديريات الإقليمية لتقديم العرض الجديد والرد على تساؤلات الحضور. ومن باب التقاسم نعرض عليكم جزءا مما تضمنه العرض.
ما هو التأمين الصحي التكميلي AMC+؟
باعتبار المنخرط بالمؤسسة، يستفيد و أسرته من تغطية صحية تكميلية تمكنه من الحصول على التعويض و /أو تحمل للتكاليف الصحية و ذلك بالإضافة لما يوفره النظام الأساسي: التأمين الإجباري عن المرض و التعاضدية التي ينتمي إليها.
من يستفيد من هذا التأمين؟
منخرط المؤسسة ( مزاول للعمل أو متقاعد) دون حد للسن.
الأزواج دون حد للسن.
الأبناء حتى سن 21 سنة أو 26 سنة بالنسبة للطلبة
الأبناء ذوو الاحتياجات الخاصة دون حد للسن.
ذوو حقوق المنخرط المتوفى و الذين جددوا الانخراط بالمؤسسة ( أرملة أو أرمل، الأبناء….)
الأزواج دون حد للسن.
الأبناء حتى سن 21 سنة أو 26 سنة بالنسبة للطلبة
الأبناء ذوو الاحتياجات الخاصة دون حد للسن.
ذوو حقوق المنخرط المتوفى و الذين جددوا الانخراط بالمؤسسة ( أرملة أو أرمل، الأبناء….)
ما هي الحالات التي يغطيها هذا التأمين؟
يغطي هذا التأمين العلاجات المرتبطة بالأمراض الخطيرة و/أو المزمنة، و حالات الاستشفاء الطبي أو الجراحي، و الحالات الخاصة:
- الحالات الخطيرة و/أو المزمنة
يغطي التأمين التكاليف الطبية المترتبة عن الأمراض طويلة الأمد(ALD) أو المزمنة و المكلفة (ALC)، المحددة في قرار وزارة الصحة و المؤمن عليها من طرف التغطية الصحية الإجبارية.
تشمل التعويضات الاستشارات و العمليات الطبية، الأدوية الموصوفة، التحاليل البيولوجية و الفحوصات الإشعاعية، الاستشفاء الطبي أو الجراحي، الترويض، الأجهزة الطبية، آليات المساعدة على العيش، عمليات الزرع، الأطقم، الأمراض التي تهدد حاستي السمع البصر لدى المريض، علاجات الحروق الخطيرة.
تشمل التعويضات الاستشارات و العمليات الطبية، الأدوية الموصوفة، التحاليل البيولوجية و الفحوصات الإشعاعية، الاستشفاء الطبي أو الجراحي، الترويض، الأجهزة الطبية، آليات المساعدة على العيش، عمليات الزرع، الأطقم، الأمراض التي تهدد حاستي السمع البصر لدى المريض، علاجات الحروق الخطيرة.
- حالات الاستشفاء الطبي و الجراحي
يغطي التأمين التكاليف الناجمة عن الاستشفاء الطبي أو الجراحي كيفما كانت طبيعة المرض أو الحادث و سواء تم بم بمؤسسات استشفائية عمومية أو خاصة، و هو يشمل:
- تكاليف الإقامة بمستشفى عمومي أو مصحة خاصة أو بأي مؤسسة طبية ( في غرفة عادية أو العناية المركزة أو الإنعاش)؛
- أتعاب الجراح و/أو الطبيب المعالج؛
- تكاليف غرفة العمليات و التخدير و الأجهزة و الأدوات المرتبطة؛
- تكاليف علاجات ما بعد العملية الجراحية بما فيها الترويض الوظيفي؛
- تكلفة العلاجات التي يقدمها المساعدون الطبيون؛
- تكلفة المنتجات الصيدلية ؛
- تكاليف الفحوصات البيولوجية، الإشعاعية ما قبل أو ما بعد العملية الجراحية؛
- و عموما كل تدخل أو دواء أو أداة ضرورية.
* في حالة ولادة طبيعية أو قيصرية، يتم الاستفادة من التأمين في إطار الحالات الخاصة و المفصلة أسفله.
- الحالات الخاصة:
تعويض جزافي عن الولادة:
1000 درهم في حالة الولادة الطبيعية؛
1500 درهم في حالة ولادة توأم؛
2000 درهم في حالة الولادة القيصرية؛
1500 درهم في حالة ولادة توأم؛
2000 درهم في حالة الولادة القيصرية؛
البصريات: 100% من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 400 درهم لكل24 شهرا
تقويم الأسنان: 100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1200 درهم عن كل ست أشهر في حدود 6 مرات بالنسبة للأطفال الذين لا تتعدى أعمارهم 16 سنة.
الرمامة السمعية: 100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 3000 درهم عن كل رمامة لكل 24 شهرا.
الترويض الطبي: 100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 2000 درهم في السنة لكل حادث و عن كل مستفيد.
السكانير و التصوير بالصدى المغناطيسي: IRM: 100 %من مبلغ المصاريف المتبقية على عاتق المنخرط في حدود 1000 درهم بالنسبة للسكانير و 2000 درهم بالنسبة للتصوير بالصدى المغناطيسي IRM
ما هي الحالات المستثناة من هذا التأمين؟
لا يغطي تأمين AMC+ الأمراض الاعتيادية ( زكام، جروح بسيطة…) كما لا يشمل الأمراض التي لا يتحملها الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي CNOPS
كم يبلغ السقف العام للتعويض؟
قد يصل السقف العام للتعويض لمليون درهم في السنة لكل شخص.
ما هي نسبة التعويض؟
نسبة التعويض هي %100بعد اقتطاع مبلغ التعويض أو الحصة التي يتحملها النظام الأساسي (AMO-CNOPS)
كيف يتم احتساب التعويض؟
بالنسبة للحالات الخطيرة و/أو المزمنة و الاستشفاء الطبي أو الجراحي، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة فعليا من طرف المنخرط، و الحصة التي سيتحملها و/أو يعوض عنها النظام الأساسي.
يجب أن لا تتعدى المصاريف 150% من التعريفة الوطنية المرجعية، بالنسبة للحالات الخاصة (مع استثناء حالات الولادة)، يمثل التعويض فارق المصاريف المتحملة أو التي سيتحملها المنخرط و الحصة التي سيتحملها أو يعوض عنها النظام الأساسي و ذلك في إطار سقف التعويض المحدد لكل حالة.
.ماهي آلية الاستفادة؟
لم يطرأ أي تغيير على آلية تكوين ووضع الملفات للإستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية, للاستفادة من تعويض أو من تحمل لتكاليف صحية، يتوجب عليكم إيداع الملف كاملا، و الذي يجب أن يضم الوثائق المشار إليها أسفله، للوكيل العام لشركة سهام للتأمين و تسلم وصل إيداع ملفكم.
ما هو أجل إيداع الملف الطبي؟
يجب إيداع طلب التعويض في أجل لا يتعدى 90 يوما ابتداء من:
- تاريخ المصادقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية.
- أو تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف الطبي من طرف شركة سهام للتأمين.
- أو تاريخ المصادقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي.
ما هو أجل التعويض؟
يتم التعويض من طرف شركة التأمين، عن طريق التحويل للحساب البنكي أو حوالة مالية، خلال 15 يوما. يبدأ هذا الأجل من تاريخ استلام الملف.
ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟
ما هو أجل المصادقة على طلب تحمل علاجات طبية؟
في حالة الاستشفاء الطبي أو الجراحي، تُصدر طلبات التحمل في غضون 24 ساعة من استلامها على أن تكون مرفقة بالوثائق التبريرية للملف.
ما هي إجراءات تقديم شكوى؟
يمكن مراسلة وكيل شركة التأمين بالجهة في حالة شكوى و إرسال نسخة منها للمؤسسة أو الاتصال بنا على الرقم التالي: 080 200 80 90
تحدد التعريفة الوطنية المرجعية في إطار الاتفاقية الوطنية التي تربط مهنيي الصحة المعنية بالمنظمات المكلفة بتدبير التأمين عن المرض؛ و ذلك تطبيقا للفصل 2 من القانون 65-00 المتعلق بمدونة التغطية الصحية الأساسية.
تحدد التعريفة الوطنية المرجعية في إطار الاتفاقية الوطنية التي تربط مهنيي الصحة المعنية بالمنظمات المكلفة بتدبير التأمين عن المرض؛ و ذلك تطبيقا للفصل 2 من القانون 65-00 المتعلق بمدونة التغطية الصحية الأساسية.
